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名  稱:

臺灣證券交易所股份有限公司轉換股票上市申報書 

Taiwan Stock Exchange Corporation Application for Conversion of Unlisted Stock into Listed Stock

修正日期: 民國 96 年 10 月 29 日
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轉換股票上市申報書
                        ┌────┬──────┬──────┐
                        │公司代號│證券種類編號│本次申報編號│
                        ├────┼──────┼──────┤
                        │        │            │            │
                        └────┴──────┴──────┘
受文者:臺灣證券交易股份有限公司
副本抄送:臺灣證券集中保管股份有限公司
主  旨:本公司就未上市股票轉換與已上市同種類之股票,擬依  貴公司
        有價證券上市審查準則等規定申報上市,茲開具下列事項,連同
        附件,敬請  惠予辦理。
┌──────┬──────┬──┬─────────────┐
│申報公司名稱│            │資本│登記資本額                │
│            │            │總額├─────────────┤
│            │股份有限公司│    │實收資本額                │
├──────┼──────┼──┼─────────────┤
│公司設立    │            │變更│                          │
│登記日期    │            │登記│                          │
│            │            │日期│                          │
├──────┼─────┬┴──┴─┬─────┬─────┤
│上市股票種類│每股金額(│發行股數(│發行總額(│備      註│
│            │元)      │股)      │元)      │          │
├─┬────┼─────┼─────┼─────┼──┬──┤
│已│普通股  │          │          │          │初次│    │
│上│        │          │          │          │    │    │
│市├────┼─────┼─────┼─────┤上市├──┤
│股│特別股  │          │          │          │    │    │
│票│        │          │          │          │日期│    │
├─┼────┼─────┼─────┼─────┼──┼──┤
│申│普通股  │          │          │          │權利│    │
│請│        │          │          │          │    │    │
│上│        │          │          │          │    │    │
│市├────┼─────┼─────┼─────┤    ├──┤
│股│特別股  │          │          │          │    │    │
│票│        │          │          │          │義務│    │
├─┼────┼─────┼─────┼─────┼──┴──┤
│累│普通股  │          │          │          │          │
│  ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│計│特別股  │          │          │          │          │
├─┴──┬─┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│轉換股票│                                                  │
│上市日期│中華民國            年            月            日│
│        │                                                  │
├────┼─────────────────────────┤
│轉換情形│                                                  │
│說明申報│中華民國            年            月            日│
│日期    │                                                  │
├─┬──┴─────────────────────────┤
│附│一、公司變更登記後之證明文件一份。                      │
│件│二、轉換過程相關證明文件一份。                          │
│  │三、董事會或股東會決議證券上市之紀錄一份(印章應重行鈐蓋│
│  │    )。                                                │
│  │四、公開說明書稿本八份及主辦承銷商填製之「股票初次上市公│
│  │    開說明書稿本審查表」。                              │
│  │五、無實體發行之登錄證明文件。                          │
│  │六、上市證券承銷契約書一份。                            │  
│  │七、股權分散表一份。                                    │
│  │八、其他必要之證明文件或資料(請註明)。                │
├─┴────────────────────────────┤
│┌─────────┐                                      │
││本申報書業經臺灣證│  申請公司:              股份有限公司│
││券交易所股份有限公│                                      │
││司  年  月  日臺證│  代表人:          (簽章)          │
││上一字第        號│                                      │
││函同意在案        │  公司地址:                          │
│└─────────┘                                      │
│                        聯絡人:              聯絡電話:    │
└──────────────────────────────┘
說明:申報書一式五份(不含附件部份),經臺灣證券交易所股份有限公
      司同意後生效,並作為上市契約之一部份。