三十  本作業程序報請主管機關核備後公告實施；作業程序相關之附件則
      簽請總經理核可後實施，修正時亦同。

    附件五
　　　　　　　　　　內部控制之書面審查紀錄　　　　　　　　　　

    公司名稱：_____________________________股份有限公司
    承 辦 人：_________________________日期：____年_____月____日
    一  承銷商對申請公司內部控制制度是否健全之評估意見 (見附件三
        ) 。
    二  檢視會計師最近三年度 (______年度) 之重要查核說明、查核財
        務報表工作底稿中對內部控制之評估意見。
    三  檢視會計師依「公開發行公司建立內部控制制度實施要點」，所
        出具之審查報告。
    四  檢視會計師依本公司「審閱會計師所出具之內部控制制度審查報
        告作業程序」，所填具之複核表及本公司審閱意見摘錄特殊事項
        ：
    五  檢視股票上市調查表第二項內部控制制度之填具資料，摘錄特殊
        事項：
     (一) 內部控制制度組成要素__________________________________
          ______________________________________________________
          ______________________________________________________
     (二) 會計作業功能__________________________________________
          ______________________________________________________
          ______________________________________________________
     (三) 內部稽核機能__________________________________________
          ______________________________________________________
          ______________________________________________________
    六  綜合以上之書面審核意見：
        ________________________________________________________
        ________________________________________________________
        ________________________________________________________