法規名稱：臺灣證券交易所股份有限公司綜合證券商申請以自有資金投資創業事業案件檢查表（104.01.27）
綜合證券商申請以自有資金投資創業投資事業案件檢查表
證券商名稱：______________股份有限公司 證券商代號：__________
本公司收文日期：____年____月____日
┌────────────────┬─────┬─────┬─┐
│ │證券商自行│交易所查核│備│
│ │檢查結果 │意見 │ │
├────────────────┼──┬──┼──┬──┤ │
│項 目│符合│不符│符合│不符│ │
│ │規定│規定│規定│規定│註│
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│壹 申請證券商是否為經營承銷、自│是□│否□│是□│否□│ │
│ 營及經紀業務之綜合證券商。 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│貳 該投資案是否於事實發生之日起│是□│否□│是□│否□│ │
│ 二日內提出申請。 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│參 是否檢齊下列申請書件： │是□│否□│是□│否□│ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (一) 是否檢送董事會或股東會通過│是□│否□│是□│否□│ │
│ 轉投資創業投資事業之議事錄│ │ │ │ │ │
│ 。 │ │ │ │ │ │
│ 董事會日期： 年 月 日或│ │ │ │ │ │
│ 股東會日期： 年 月 日 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (二) 1 是否檢送最近一期經會計師│是□│否□│是□│否□│ │
│ 查核簽證或核閱之財務報告│ │ │ │ │ │
│ 及申請日前一月份月計表。│ │ │ │ │ │
│ 2 是否檢送加計本次擬投資金│是□│否□│是□│否□│ │
│ 額後之資本適足比率試算資│ │ │ │ │ │
│ 料。 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (三) 是否檢送投資計畫書： │是□│否□│是□│否□│ │
│ 應含投資目的、預期效益評估│ │ │ │ │ │
│ 、資金來源、資金回收計畫等│ │ │ │ │ │
│ 項目。 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (四) 是否檢送所轉投資創業投資事│是□│否□│是□│否□│ │
│ 業之財務、業務資料：含創業│ │ │ │ │ │
│ 投資事業簡介、公司組織、營│ │ │ │ │ │
│ 業項目、主要經理人之履歷、│ │ │ │ │ │
│ 資本及股份、股權結構、會計│ │ │ │ │ │
│ 處理方法、原始投資金額、投│ │ │ │ │ │
│ 資損益、未來三年財務預測、│ │ │ │ │ │
│ 最近一期經會計師查核簽證或│ │ │ │ │ │
│ 核閱之財務報告、最近一個月│ │ │ │ │ │
│ 自行編製之資產負債表、損益│ │ │ │ │ │
│ 表及重要財務比率分析表、再│ │ │ │ │ │
│ 轉投資事業之名稱及持股情形│ │ │ │ │ │
│ 。 │ │ │ │ │ │
│ (上開資料，如係因設立認股│ │ │ │ │ │
│ 之情形而無法出具者，得免檢│ │ │ │ │ │
│ 附。) │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (五) 所轉投資創投事業係委託經營│是□│否□│是□│否□│ │
│ 管理者，是否檢送受託管理公│ │ │ │ │ │
│ 司之基本資料及其主要經理人│ │ │ │ │ │
│ 之履歷。 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (六) 是否檢送其他經主管機關規定│是□│否□│是□│否□│ │
│ 應提出之文件。 │ │ │ │ │ │
│ 文件名稱： │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│肆 申請證券商財務資料是否符合下│是□│否□│是□│否□│ │
│ 列規定： │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (一) 轉投資創業投資事業之總金額│是□│否□│是□│否□│ │
│ ，是否未超過證券商最近期經│ │ │ │ │ │
│ 會計師查核簽證或核閱財務報│ │ │ │ │ │
│ 告之淨值百分之五。 │ │ │ │ │ │
│ A.轉投資創業投資事業之總金│ │ │ │ │ │
│ 額： 仟元 │ │ │ │ │ │
│ B.證券商最近期淨值 仟元│ │ │ │ │ │
│ A/B = ﹪ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (二) 1 證券商持有創業投資事業之│是□│否□│是□│否□│ │
│ 股份，是否未逾該創業投資│ │ │ │ │ │
│ 事業已發行股份之百分之十│ │ │ │ │ │
│ 。 │ │ │ │ │ │
│ A.證券商持有創業投資事業│ │ │ │ │ │
│ 之股數 股 │ │ │ │ │ │
│ B.該創業投資事業已發行股│ │ │ │ │ │
│ 數 股 │ │ │ │ │ │
│ A/B= ﹪ │ │ │ │ │ │
│ 2 證券商轉投資創業投資事業│是□│否□│是□│否□│ │
│ ，是否符合證券交易法第五│ │ │ │ │ │
│ 十一條規定。 │ │ │ │ │ │
│ (證券商之董事、監察人或│ │ │ │ │ │
│ 經理人不得兼為創業投資事│ │ │ │ │ │
│ 業之董事、監察人或經理人│ │ │ │ │ │
│ ) │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (三) 1 證券商投資創業投資事業總│ │ │ │ │ │
│ 金額，是否計入證券商管理│ │ │ │ │ │
│ 規則第十八條第四款有關經│ │ │ │ │ │
│ 主管機關核可購買有價證券│ │ │ │ │ │
│ 及轉投資證券、期貨、金融│ │ │ │ │ │
│ 等相關事業之投資總金額中│ │ │ │ │ │
│ 。 │是□│否□│是□│否□│ │
│ 2 上開投資總金額合計是否未│ │ │ │ │ │
│ 超過資本淨值之百分之四十│ │ │ │ │ │
│ ，且其中具有股權性質之投│ │ │ │ │ │
│ 資，其投資總金額是否未超│ │ │ │ │ │
│ 過實收資本額之百分之四十│ │ │ │ │ │
│ 。 │是□│否□│是□│否□│ │
│ A.申請證券商對外轉投資總│ │ │ │ │ │
│ 額 仟元 │ │ │ │ │ │
│ B.申請證券商具有股權性質│ │ │ │ │ │
│ 之投資總額 仟元 │ │ │ │ │ │
│ C.申請證券商淨值 仟元│ │ │ │ │ │
│ D.申請證券商實收資本額 │ │ │ │ │ │
│ 仟元 │ │ │ │ │ │
│ A/C= ﹪ │ │ │ │ │ │
│ B/D= ﹪ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼─┤
│ (四) 最近期自有資本適足比率於加│是□│否□│是□│否□│ │
│ 計該項轉投資創業投資之金額│ │ │ │ │ │
│ 試算後之比率，是否未低於百│ │ │ │ │ │
│ 分之二百。 │ │ │ │ │ │
│ 加計後最近期自有資本適足比│ │ │ │ │ │
│ 率 ﹪ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──┴──┴──┴──┴─┘
申請證券商名稱 (用印) ： 台灣證券交易所：
主管、副主管：
申請證券商負責人簽章 (用印) ： 組長、副組長：
經辦人員：
申請證券商聯絡人姓名及電話：