發行認購（售）權證資格認可申請書
受文者：臺灣證券交易所股份有限公司、財團法人中華民國證券櫃檯買賣
        中心
主  旨：本機構擬發行認購（售）權證並在  貴公司（中心）市場上買賣
        ，茲依發行人發行認購（售）權證處理準則第五條有關申請核給
        發行認購（售）權證資格證明及  貴公司（中心）相關章則之規
        定，檢具規定附件二份，請　貴公司（中心）惠予審查，並轉報
        金融監督管理委員會審核。
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│申請機構名稱│            │國籍及總公司（行│              │
│            │            │）所在地        │              │
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│設立日期│                                                  │
│及執照字│                                                  │
│號      │                                                  │
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│申請日期：中華民國  年  月  日                              │
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│備註    │                                                  │
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│附│一、發行人無「發行人發行認購（售）權證處理準則」第七條所│
│件│    訂情事之聲明書及證明文件。                          │
│  │二、發行人最近二年度經會計師查核簽證之財務報告．申請日期│
│  │    逾年度六個月者，應加送經會計師查核簽證或核閱之上半年│
│  │    度財務報告（外國機構得依所屬國法令規定之格式編製，並│
│  │    應由中華民國會計師就中華民國與外國機構所屬國所適用會│
│  │    計原則之差異及其對財務報告之影響表示意見）。        │
│  │三、本國發行人符合「發行人發行認購（售）權證處理準則」第│
│  │    五條第二項規定之聲明書及證明文件或外國發行人之信用評│
│  │    等證明文件。                                        │
│  │四、發行人檢送之最近期財務報表時點為止，其衍生性商品之部│
│  │    位、現值、價格評估方式。                            │
│  │五、風險管理制度及預定之風險沖銷策略。                  │
│  │六、律師出具之法律意見書。                              │
│  │七、發行人屬外國機構者，董事會同意函或履約保證切結書及在│
│  │    中華民國境內指定訴訟、行政爭訟或非訟代理人證明文件。│
│  │八、外國機構係透過直接或間接持股百分之百之子公司在中華民│
│  │    國境內設立分支機構者，與該中華民國境內分公司所簽訂之│
│  │    代理契約約定事項。                                  │
│  │九、發行人委託外國機構擔任風險管理機構或發行人屬外國機構│
│  │    者，外匯業務主管機關之同意函。                      │
│  │十、公司變更登記後之證明文件或目的事業主管機關許可證照影│
│  │    本。                                                │
│  │十一、其他經主管機關及證券交易所、證券櫃檯買賣中心規定之│
│  │      文件。                                            │
│  │                                                        │
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│  申請機構：                                                │
│  地址：                                                    │
│  電話：                                                    │
│  法定代理人：                簽章（聯絡人及電話：        ）│
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一、本申請書應檢送一式二份（包含正本一份、副本二份）。
二、本申請書暨附件應以長二十九．七公分、寬二十一公分用紙（即影印
    用紙 A4 ）印製、裝訂成冊，並於封面註明申請書件之字樣、及發行
    人名稱、地址、電話。各類書件應編目錄，於各頁上方標明頁數，依
    前項規定裝訂成冊後，並編總目錄，於各頁下方標明頁數。
三、審查期間若須更動資料，應以對照表方式說明且註明更動項目及原因
    。
四、附件資料如為外文者，應附中譯文。