臺灣證券交易所股份有限公司分離型附認股權有價證券之認股權憑證上市
契約
            股份有限公司（以下簡稱發行公司）依證券交易法第一百三
十九條規定，向臺灣證券交易所股份有限公司（以下簡稱證券交易所）為
其奉准公開發行分離型附認股權有價證券之認股權憑證申請在證券交易所
上市，依同法第一百四十一條之規定，按證券交易所有價證券上市契約準
則所定事項，經雙方同意訂立本契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如下
：
第一條  發行公司依本契約申請上市之分離型附認股權有價證券之認股權
　　　　憑證相關事項包括：
        ┌─────────────┬────────────┐
　　　　│認股權憑證種類            │□分離型附認股權公司債之│
　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　認股權憑證            │
        │                          │□分離型附認股權特別股之│
        │                          │　認股權憑證            │
        │                          │□其他                  │
　　　　├─────────────┼────────────┤
        │發行日期                  │                        │
　　　　├───┬─────────┼────────────┤
　　　　│認股條│認股價格          │                        │
　　　　│件之決├─────────┼────────────┤
        │定方式│認股期間（或日期）│                        │
　　　　│      ├─────────┼────────────┤
　　　　│　　　│認購股份之種類    │                        │
　　　　│      ├─────────┼────────────┤
　　　　│　　　│每單位認股權可認購│                        │
　　　　│　　　│之股數            │                        │
　　　　├───┴─────────┼────────────┤
        │發行單位總數              │                        │
　　　　├─────────────┼────────────┤
        │發行價格                  │                        │
　　　　├─────────────┼────────────┤
        │存續期間                  │                        │
　　　　├─────────────┼────────────┤
        │其他發行條件              │                        │
        └─────────────┴────────────┘
　　　　發行公司嗣後上市之分離後認股權憑證如有增減或內容變更，其
　　　　經證券交易所同意後之有價證券上市申請（報）書、上市有價證
　　　　券內容變更申請書或上市有價證券轉換申報書所載之上市認股權
　　　　憑證增減或內容變更事項，作為本認股權憑證上市契約之一部分
　　　　。
第二條  證券相關法令及證券交易所章則暨公告事項規定均為分離型附認
　　　　股權有價證券之認股權憑證上市契約之一部分，發行公司及證券
　　　　交易所皆應遵守之。
第三條  發行公司於本契約奉主管機關核准後，應依證券交易所訂定之「
　　　　有價證券上市費費率表」所列分離後認股權憑證上市費標準，於
　　　　初次上市時向證券交易所繳付認股權憑證之上市費。
　　　　前項有價證券上市費費率表應作為本契約之一部份，日後如有修
　　　　正，依修正後之費率表辦理。
第四條  證券交易所依據有關法令、證券交易所章則規定或基於其他原因
　　　　認為有必要時，得對上市之分離後認股權憑證變更原有交易方法
　　　　，並應於執行後一個月內報請主管機關備查；或於報請主管機關
　　　　核准後，得對上市之分離後認股權憑證予以停止買賣或終止上市
　　　　；或先行公告停止其買賣後，復報請主管機關備查。
第五條  本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，餘分由發行公司及證
　　　　券交易所存執。
第六條  本契約於報請主管機關核准後生效。

┌────────────────┐
│本契約報奉                      │
│行政院金融監督管理委員會        │
│＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日  │
│　　（＿）字第      號函核准生效│
└────────────────┘
立約人：
    法定代理人：
    地址：
臺灣證券交易所股份有限公司
    法定代理人：
    地址：

中        華        民        國          年        月        日