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發行認購(售)權證資格認可申請書 

Application for Accreditation as a Qualified Call (Put) Warrant Issuer

修正日期: 民國 103 年 05 月 29 日
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發行認購(售)權證資格認可申請書
受文者:臺灣證券交易所股份有限公司、財團法人中華民國證券櫃檯買賣
        中心
主  旨:本機構擬發行認購(售)權證並在  貴公司(中心)市場上買賣
        ,茲依發行人發行認購(售)權證處理準則第五條有關申請核給
        發行認購(售)權證資格證明及  貴公司(中心)相關章則之規
        定,檢具規定附件二份,請 貴公司(中心)惠予審查,並轉報
        金融監督管理委員會審核。
┌──────┬──────┬────────┬───────┐
│申請機構名稱│            │國籍及總公司(行│              │
│            │            │)所在地        │              │
├────┬─┴──────┴────────┴───────┤
│設立日期│                                                  │
│及執照字│                                                  │
│號      │                                                  │
├────┴─────────────────────────┤
│申請日期:中華民國  年  月  日                              │
├────┬─────────────────────────┤
│備註    │                                                  │
├─┬──┴─────────────────────────┤
│附│一、發行人無「發行人發行認購(售)權證處理準則」第七條所│
│件│    訂情事之聲明書及證明文件。                          │
│  │二、發行人最近二年度經會計師查核簽證之財務報告.申請日期│
│  │    逾年度六個月者,應加送經會計師查核簽證或核閱之上半年│
│  │    度財務報告(外國機構得依所屬國法令規定之格式編製,並│
│  │    應由中華民國會計師就中華民國與外國機構所屬國所適用會│
│  │    計原則之差異及其對財務報告之影響表示意見)。        │
│  │三、本國發行人符合「發行人發行認購(售)權證處理準則」第│
│  │    五條第二項規定之聲明書及證明文件或外國發行人之信用評│
│  │    等證明文件。                                        │
│  │四、發行人檢送之最近期財務報表時點為止,其衍生性商品之部│
│  │    位、現值、價格評估方式。                            │
│  │五、風險管理制度及預定之風險沖銷策略。                  │
│  │六、律師出具之法律意見書。                              │
│  │七、發行人屬外國機構者,董事會同意函或履約保證切結書及在│
│  │    中華民國境內指定訴訟、行政爭訟或非訟代理人證明文件。│
│  │八、外國機構係透過直接或間接持股百分之百之子公司在中華民│
│  │    國境內設立分支機構者,與該中華民國境內分公司所簽訂之│
│  │    代理契約約定事項。                                  │
│  │九、發行人委託外國機構擔任風險管理機構或發行人屬外國機構│
│  │    者,外匯業務主管機關之同意函。                      │
│  │十、公司變更登記後之證明文件或目的事業主管機關許可證照影│
│  │    本。                                                │
│  │十一、其他經主管機關及證券交易所、證券櫃檯買賣中心規定之│
│  │      文件。                                            │
│  │                                                        │
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│  申請機構:                                                │
│  地址:                                                    │
│  電話:                                                    │
│  法定代理人:                簽章(聯絡人及電話:        )│
└──────────────────────────────┘
一、本申請書應檢送一式二份(包含正本一份、副本二份)。
二、本申請書暨附件應以長二十九.七公分、寬二十一公分用紙(即影印
    用紙 A4 )印製、裝訂成冊,並於封面註明申請書件之字樣、及發行
    人名稱、地址、電話。各類書件應編目錄,於各頁上方標明頁數,依
    前項規定裝訂成冊後,並編總目錄,於各頁下方標明頁數。
三、審查期間若須更動資料,應以對照表方式說明且註明更動項目及原因
    。
四、附件資料如為外文者,應附中譯文。
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