主 旨：檢送修正「發行人募集與發行有價證券基本資料表」及「發行人募集與發
行有價證券案件檢查表」各乙份，請查照並轉知所屬會員。
說 明：一 配合九十年三月二十七日修正發布「發行人募集與發行有價證券處理
準則」，爰修正「發行人募集與發行有價證券基本資料表」及「發行
人募集與發行有價證券案件檢查表」部分內容。
二 各公開發行公司自九十年五月一日起辦理之募集與發行有價證券案件
，應依前揭修正後之內容辦理。
附 表：發行人募集與發行有價證券基本資料表
案由：____________股份有限公司 □申報 □申請
□現金__________元 (預定每股發行價格______元) 、盈餘__________元，及資本公
積__________元增資
□合併______公司增資__________元
發行普通股______股，特別股______股，每股面額________元，總額新臺幣 _____
___元。
□補辦公開發行普通股______股，特別股______股，每股面額______元，總額新臺幣
______元。
□減少普通股______股，每股面額______元，特別股______股，每股面額______元。
總額新臺幣______元。
□有 □普通
□發行 第______期 (次) 、 擔保、 □轉換 公司債，總額新臺幣______元。
□無 □交換
□附認股權
□現金增資______元 (預定每股發行價格______元) 發行附認股權特別股______股，
每股面額______元，總額新臺幣______元。
□發行員工認股權憑證______單位，每單位可認購普通股______股，特別股______股
，預計共可認購普通股______股，特別股______股。
說 明：
一 謹依規定填妥「發行人募集與發行有價證券基本資料表」乙份。
二 檢附：
(一) 盈餘分配表(詳第一之一頁)。
(二) 資本公積及盈餘公積撥充資本金額計算明細表分配表 (詳第一之二頁) 。
(三) 最近年度及截至申報 (請) 時，取得或處分「公開發行公司取得或處分資產處
理要點」所列之資產且達公告申報標準者之相關資料 (詳第二頁) 。
(四) 最近三年度及截至申報 (請) 時，向關係人取得不動產之相關資料 (詳第三頁
) 。
(五) 轉投資持股逾百分之五十之轉投資事業概況 (詳第四頁) 。
(六) 前次 (及前各次未完成) 增資 (現金增資 (含參與發行存託憑證) 或上市 (櫃
) 公司盈餘轉增資) 或發行公司債 (含海外公司債) 之資金運用情形及執行狀
況表 (詳第五頁) 。
(七) 本次增資 (現金增資或上市 (櫃) 公司盈餘轉增資) 或發行公司債計畫及資金
運用與預計可能產生效益表 (詳第六至九頁) 。
(八) 公司財務預測更正(新)次數、受糾正、因違反證券交易法規受行政處分及前各
次增資案件限制上市 (櫃) 買賣情形 (詳第十頁) 。
(九) 間接投資大陸概況表 (詳第十一頁) 。
(一○) 最近一年度資產負債表及損益表(詳第 頁 )。【註：申報 (請) 日期已逾
年度開始六個月者，應加附上半年度資產負債表及損益表；合併增資者合併
雙方均須檢附】
【申報現金增資及公司債未對外公開承銷案件、盈餘及資本公積轉增資案件
、未上市 (櫃) 公司辦理合併發行新股及減少資本案件、及上市 (櫃) 公
司發行員工認股權憑證案件者得免檢附以下附件 (十一) 至附件 (十五)
資料，附件 (十六) 仍須檢附】
(一一) 最近一年度會計科目重大變動說明 (詳第 頁) 。【註：申報 (請) 日期
已逾年度開始六個月者，應加附上半年度會計科目重大變動說明；合併增資
者合併雙方均須檢附】
(一二) 已發行未償還公司債明細資料表 (詳第 頁) 。
(一三) 公司財務業務概況表 (詳第 ～ 頁) 。
(一四) 公司申報年度及未來一年各月份之現金收支預測表 (詳第 頁)。
(一五) 申報 (請) 年度之預估現金流量分析表 (詳第 頁) 。
(一六) 公司及本申報 (請) 案件相關人員基本資料表 (詳第 頁) 。
負責人： 複核： 製表人： 填表日期：
(補辦公開發行、增資發行新股或減少資本者適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市；□一般上櫃；□第二類股票│
├────┼─┴────┴─┤ │；□管理股票；□其他 │
│公司設立│ │ ├────────────────┤
│日 期│ 年 月 日│ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│前次增資│ │補辦公開│ 年 月 日 │
│經濟部核│ │發行日期│ │
│准變更登│ ├────┼────────────────┤
│記日期 │ 年 月 日│掛牌日期│ 年 月 日 │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│章程所訂│章程修正前： 股│董事長 │ │
│資本額 │ (含公司債可轉換├────┼────────────────┤
│ │股份數額 股，│會計師事│ │
│ │員工認股權憑證、│務所及簽│ │
│ │附認股權特別股或│證會計師│ │
│ │附認股權公司債可├────┼────────────────┤
│ │認購股份數額 │主辦承銷│ │
│ │股) │商 │ │
│ │章程修正後： 股├────┼────────────────┤
│ │ (含公司債可轉換│律 師│ │
│ │股份數額 股，├────┼────────────────┤
│ │員工認股權憑證、│信用評等│ │
│ │附認股權特別股或│機構名稱│ │
│ │附認股權公司債可│、評等日│ │
│ │認購股份數額 │期及評等│ │
│ │股) │等級 │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│實收資本│ 元；│已發行股│普通股 股，特別股 股│
│額 │僑外資比例： ％│份 │ │
├────┼────────┴────┴────────────────┤
│申報 (請│□現金增資 元 │
│) 案件種│□盈餘轉增資 元 (含員工紅利 元) 【盈餘分配表請詳見│
│類及金額│ 第一之一頁】 │
│ │□資本公積轉增資 元【資本公積及盈餘公積撥充資本額計算明細│
│ │ 表請詳見第一之二頁】 │
│ │□合併增資 元【換股比例計算表及會計師意見書請詳見第│
│ │ 頁 (註：請自行檢附) 】 │
│ │□合 計 元 │
│ ├──────────────────────────────┤
│ │□補辦公開發行 元 │
│ ├──────────────────────────────┤
│ │□減少資本 元 │
├────┼──────────────────────────────┤
│發行、減│1 預定發行價格：【註：上市 (櫃) 公司申報 (請) 現金增資並應說│
│資條件 │ 明預定發行價格佔送件前十、十五或二十個│
│ │ 營業日平均收盤價扣除無償配股後平均股價│
│ │ 之比例】 │
│ │2 認購或配股比例：【註：應註明畸零股之處理方式】 │
│ │3 員工認購比例 │
│ │4 公開承銷比例、承銷及配售方式：【註：依規定無須提撥對外承銷│
│ │ 者，請填寫「不適用」，│
│ │ 並說明其原因及法令依據│
│ │ 】 │
│ │5 新股之權利義務：【註：上市 (櫃) 公司發行特別股如不申請上市│
│ │ (櫃) 買賣應特別敘明】 │
├────┼──────────────────────────────┤
│增 (減) │ │
│資計畫及│ │
│其預計可│ │
│能產生效│ │
│益概述 │ │
└────┴──────────────────────────────┘
股份有限公司 共 頁 第一頁
(發行普通公司債者適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市；□一般上櫃；□第二類股票│
├────┼─┴────┴─┤ │；□管理股票；□其他 │
│公司設立│ │ ├────────────────┤
│日 期│ 年 月 日 │ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│補辦公開│ │董事長 │ │
│發行日期│ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│掛牌日期│ 年 月 日 │律 師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│已發行公│ │會計師事│ │
│司債尚未│ 元 │務所及簽│ │
│價還餘額│ │證會計師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│本次發行│種類：第 期 (次│主辦承銷│ │
│公司債概│)，□無□有擔保 │商 │ │
│要 ├────────┼────┼────────────────┤
│ │總額 元， │公司債受│ │
│ │每張面額 元 │託人 │ │
│ ├────────┼────┼────────────────┤
│ │利率 ， │擔保品或│ │
│ │發行期限 年 │保證機構│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│承銷、配│ │信用評等│ │
│售方式及│ │機構名稱│ │
│公開承銷│ │、評等日│ │
│比例 │ │期及評等│ │
│ │ │等級 │ │
├────┼────────┴────┴────────────────┤
│證券交易│1 (1) 預計發行及未償還之無擔保公司債總額______。 │
│法第二十│ (2) 股東權益減除無形資產後餘額之二分之一____。 │
│八條之四│2 (1) 預計發行及未償還之有擔保公司債、轉換公司債及附認股權公│
│、公司法│ 司債總額______。 │
│第二四七│ (2) 全部資產減去全部負債餘額之百分之二百______。 │
│條、公司│ (註：以最近期經會計師查核簽證或核閱之財務報表為計算依據) │
│法第二四│3 前已發行之公司債或其他債務有無違約或遲延支付本息情事： │
│九條及第│4 最近三年度課稅後平均淨利： │
│二五○條│5 預計發行及已發行且流通在外之公司債應負擔年息總額： (註：以│
│規定之複│ 實質利率為計算依據) │
│核 │【會計師複核意見請詳見第一～ 頁 (註：請自行檢附) 】 │
├────┼──────────────────────────────┤
│還本付息│ │
│方式及償│ │
│債資金之│ │
│籌集與保│ │
│管方法 │ │
├────┼──────────────────────────────┤
│資金用途│ │
│及預計可│ │
│能產生效│ │
│益概述 │ │
└────┴──────────────────────────────┘
股份有限公司 共 頁第一頁
(發行轉換公司債者適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市； □一般上櫃 │
├────┼─┴────┴─┤ │ │
│公司設立│ │ ├────────────────┤
│日 期│ 年 月 日 │ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│補辦公開│ │董事長 │ │
│發行日期│ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│掛牌日期│ 年 月 日 │律 師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│已發行公│ │會計師事│ │
│司債尚未│ 元 │務所及簽│ │
│償還餘額│ │證會計師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│章程所定│章程修正前： 股│主辦承銷│ │
│可轉換股│ │商 │ │
│份數額 │章程修正後： 股├────┼────────────────┤
├────┼────────┤公司債受│ │
│已發行轉│已轉換 股│託人 │ │
│換公司債│ ├────┼────────────────┤
│之轉換股│ │擔保品或│ │
│份數額 │預計可再轉換 股│保證機構│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│本次發行│種類：第 期 (次│信用評等│ │
│轉換公司│) ，□無□有擔保│機構名稱│ │
│債概要 ├────────┤、評等日│ │
│ │總額 元， │期及評等│ │
│ │每張面額 元 │等級 │ │
│ ├────────┼────┤ │
│ │利率 ， │承銷、配│ │
│ │發行期限 年 │售方式及│ │
│ │ │公開承銷│ │
│ │ │比例 │ │
├────┼────────┴────┴────────────────┤
│本次發行│1 轉換價格之訂定： │
│轉換公司│2 開始轉換期間： │
│債之發行│3 收回條款之約定： │
│及轉換辦│4 贖回條款之約定： │
│法 │5 履約方式 (交付已發行股份或發行新股) ： │
├────┼──────────────────────────────┤
│證券交易│1 預計發行及未償還之有擔保公司債、轉換公司債及附認股權公司債│
│法第二十│ 總額______。 │
│八條之四│2 全部資產減全部負債餘額之百分之二百______。 │
│、公司法│ (註：以最近期經會計師查核簽證或核閱之財務報表為計算依據) │
│第二四九│3 前已發行之公司債或其他債務有無違約或遲延支付本息情事： │
│條及第二│4 最近三年度課稅後平均淨利： │
│五○條規│5 預計發行及已發行且流通在外之公司債應負擔年息總額： (註：以│
│定之複核│ 實質利率為計算依據) │
│ │【會計師複核意見請詳見第一～ 頁 (註：請自行檢附) 】 │
├────┼──────────────────────────────┤
│資金用途│ │
│及預計可│ │
│能產生效│ │
│益概述 │ │
└────┴──────────────────────────────┘
股份有限公司 共 頁第一頁
(發行交換公司債者適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市；□一般上櫃；□第二類股票│
├────┼─┴────┴─┤ │；□管理股票；□其他 │
│公司設立│ │ ├────────────────┤
│日 期│ 年 月 日 │ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│補辦公開│ │董事長 │ │
│發行日期│ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│掛牌日期│ 年 月 日 │律 師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│已發行公│ │會計師事│ │
│司債尚未│ 元 │務所及簽│ │
│償還餘額│ │證會計師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│本次發行│種類：第 期 (次│主辦承銷│ │
│公司債概│) ，□無□有擔保│商 │ │
│要 ├────────┼────┼────────────────┤
│ │總額 元， │公司債受│ │
│ │每張面額 元 │託人 │ │
│ ├────────┼────┼────────────────┤
│ │利率 ， │擔保品或│ │
│ │發行期限 年 │保證機構│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│承銷、配│ │信用評等│ │
│售方式及│ │機構名稱│ │
│公開承銷│ │、評等日│ │
│比例 │ │期及評等│ │
│ │ │等級 │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│交換標的│ │交換標的│ │
│名稱及已│ │之保管方│ │
│持有期間│ │式 │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│本次發行│1 交換價格之訂定│ │ │
│交換公司│ ： │ │ │
│債之發行│2 開始交換期間：│ │ │
│及交換辦│3 收回條款之約定│ │ │
│法 │ ： │ │ │
│ │4 贖回條款之約定│ │ │
│ │ ： │ │ │
├────┼────────┴────┴────────────────┤
│證券交易│1 (1) 預計發行及未償還之無擔保公司債總額______。 │
│法第二十│ (2) 股東權益減除無形資產後餘額之二分之一______。 │
│八條之四│2 (1) 預計發行及未償還之有擔保公司債、轉換公司債及附認股權公│
│、公司法│ 司債總額______。 │
│第二四七│ (2) 全部資產減去全部負債餘額之百分之二百______。 │
│條、公司│ (註：以最近期經會計師查核簽證或核閱之財務報表為計算依│
│法第二四│ 據) │
│九條及第│3 前已發行之公司債或其他債務有無違約或遲延支付本息情事： │
│二五○條│4 最近三年度課稅後平均淨利： │
│規定之複│5 預計發行及已發行且流通在外之公司債應負擔年息總額： (註：以│
│核 │ 實質利率計算為依據) │
│ │【會計師複核意見請詳見第一～ 頁 (註：請自行檢附) 】 │
├────┼──────────────────────────────┤
│資金用途│ │
│及預計可│ │
│能產生效│ │
│益概述 │ │
└────┴──────────────────────────────┘
股份有限公司 共 頁第一頁
(發行附認股權特別股適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市公司；□上櫃公司 (不含二類│
│ │ │ │ │ │股及管理股票) │
├────┼─┴────┴─┤ ├────────────────┤
│公司設立│ │ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
│日期 │ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│補辦公開│ │董事長 │ │
│發行日期│ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│前次增資│ │會計師事│ │
│經濟部核│ │務所及簽│ │
│准變更登│ │證會計師│ │
│記日期 │ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│掛牌日期│ 年 月 日 │主辦承銷│ │
│ │ │商 │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│章程所訂│章程修正前： 股│律 師│ │
│本次發行│ (含公司債可轉換├────┼────────────────┤
│附認股權│股份數額 股，│信用評等│ │
│特別股及│員工認股權憑證、│機構名稱│ │
│可認購股│附認股權特別股或│、評等日│ │
│份數額 │附認股權公司債可│期及評等│ │
│ │認購股份數額 │等級 │ │
│ │股) ├────┼────────────────┤
│ │章程修正後： 股│本次發行│1 發行日期及特別股權利義務： │
│ │ (含公司債可轉換│附認股權│2 發行總額及每股發行價格： │
│ │股份數額 股，│特別股之│3 每股附認股權特別股給予之認股權│
│ │員工認股權憑證、│發行辦法│ 單位數： │
│ │附認股權特別股或│ │4 附認股權特別股之上市或上櫃： │
│ │附認股權公司債可│ │5 承銷股數、比例及方式： │
│ │認購股份數額 │ │ │
│ │股) │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│前已發行│已認購 股 │已發行股│普通股 股 │
│之員工認│預計可再認購 股│份 │特別股 股 │
│股權憑證│ │ │ │
│、附認股│ │ │ │
│權特別股│ │ │ │
│或附認股│ │ │ │
│權公司債│ │ │ │
│認購股份│ │ │ │
│數額 │ │ │ │
├────┼────────┴────┴────────────────┤
│認購辦法│1 認股價格： │
│ │2 認股期間： │
│ │3 認購股份之種類： │
│ │4 每單位認股權可認購之股數： │
│ │5 認股後之權利義務： │
├────┼──────────────────────────────┤
│資本用途│ │
│及其預計│ │
│可能產生│ │
│效益概述│ │
└────┴──────────────────────────────┘
股份有限公司 共 頁 第一頁
(發行附認股權公司債適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市公司；□上櫃公司 (不含二類│
│ │ │ │ │ │股及管理股票) │
├────┼─┴────┴─┤ ├────────────────┤
│公司設立│ │ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
│日期 │ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│補辦公開│ │董事長 │ │
│發行日期│ 年 月 日 │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│已發行公│ │會計師事│ │
│司債尚未│ 元 │務所及簽│ │
│償還餘額│ │證會計師│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│掛牌日期│ 年 月 日 │主辦承銷│ │
│ │ │商 │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│章程所訂│章程修正前： 股│律 師│ │
│本次發行│ (含公司債可轉換├────┼────────────────┤
│附認股權│股份數額 股，│信用評等│ │
│公司債可│員工認股權憑證、│機構名稱│ │
│認購股份│附認股權特別股或│、評等日│ │
│數額 │附認股權公司債可│期及評等│ │
│ │認購股份數額 │等級 │ │
│ │股) ├────┼────────────────┤
│ │章程修正後： 股│公司債受│ │
│ │ (含公司債可轉換│託人 │ │
│ │股份數額 股，├────┼────────────────┤
│ │員工認股權憑證、│擔保品或│ │
│ │附認股權特別股或│ │ │
│ │附認股權公司債可│ │ │
│ │認購股份數額 │保證機構│ │
│ │股) ├────┼────────────────┤
├────┼────────┤本次發行│1 發行日期及發行期限： │
│前已發行│已認購 股│附認股權│2 公司債券種類、利率： │
│之員工認│預計可再認購 股│公司債之│3 每張金額及發行總額： │
│股權憑證│ │發行辦法│4 擔保或保證情形： │
│、附認股│ │ │5 付息方式及付息日期： │
│權特別股│ │ │6 每張附認股權公司債給予之認股權│
│或附認股│ │ │ 單位數： │
│權公司債│ │ │7 承銷股數、比例及方式： │
│認購股份│ │ │8 償還方法： │
│數額 │ │ │9 附認股權公司債之上市或上櫃： │
├────┼────────┤ │ │
│本次發行│1 認股價格： │ │ │
│附認股權│2 認股期間： │ │ │
│公司債之│3 認購股份之種類│ │ │
│認購辦法│ ： │ │ │
│ │4 每單位認股權可│ │ │
│ │ 認購之股數： │ │ │
│ │5 認股後之權利義│ │ │
│ │ 務： │ │ │
├────┼────────┴────┴────────────────┤
│證券交易│1 預計發行及未償還之有擔保公司債、轉換公司債及附認股權公司債│
│法第二十│ 總額______。 │
│八條之四│2 全部資產減去全部負債餘額之百分之二百______。 │
│、公司法│3 前已發行之公司債或其他債務有無違約或遲延支付本息情事： │
│第二四九│4 最近三年度課稅後平均淨利： │
│條及第二│5 預計發行及已發行且流通在外之公司債應負擔年息總額： (註：以│
│五○條規│ 實質利率為計算依據) │
│定之複核│ │
├────┼──────────────────────────────┤
│資本用途│ │
│及其預計│ │
│可能產生│ │
│效益概述│ │
└────┴──────────────────────────────┘
股份有限公司 共 頁 第一頁
(發行員工認股權憑證適用)
┌────┬─┬────┬─┬────┬────────────────┐
│公司名稱│ │證券代號│ │公司種類│□上市公司；□上櫃公司 (不含二類│
│ │ │ │ │ │股及管理股票) │
├────┼─┴────┴─┤ ├────────────────┤
│公司設立│ │ │□園區事業；□加工區事業；□其他│
│日 期│ │ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│補辦公開│ │董事長 │ │
│發行日期│ 年 月 日│ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│前次增資│ │會計師事│ │
│經濟部核│ │務所及簽│ │
│准變更登│ │證會計師│ │
│記日期 │ 年 月 日│ │ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│掛牌日期│ 年 月 日│發行期間│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│已發行股│普通股 股，特│認股權人│ │
│份 │別股 股 │資格條件│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│章程所訂│章程修正前： 股│本次發行│ │
│本次發行│ (含公司債可轉換│單位總數│ │
│員工認股│ 股份數額 股，├────┼────────────────┤
│權憑證可│ 員工認股權憑證│前各次發│ │
│認購股份│ 、附認股權特別│行員工認│ │
│數 額│ 股或附認股權公│股權憑證│ │
│ │ 司債可認購股份│流通在外│ │
│ │ 數額 股) │餘額總額│ │
│ │章程修正後： 股├────┼────────────────┤
│ │ (含公司債可轉換│每單位認│ │
│ │ 股份數額 股，│股權憑證│ │
│ │ 員工認股權憑證│得認購之│ │
│ │ 、附認股權特別│股 數│ │
│ │ 股或附認股權公├────┼────────────────┤
│ │ 司債可認購股份│預定認股│ │
│ │ 數額 股) │價格 │ │
│ │ ├────┼────────────────┤
│ │ │權利存續│ │
│ │ │期 間│ │
│ │ ├────┼────────────────┤
│ │ │認購股份│ │
│ │ │種 類│ │
├────┼────────┼────┼────────────────┤
│前已發行│已認購 股 │認股後之│ │
│之員工認│預計可再認購 股│權利義務│ │
│股權憑證│ ├────┼────────────────┤
│認購股份│ │履約方式│□交付已發行股份 │
│數 額│ │ │□發行新股 │
└────┴────────┴────┴────────────────┘
股份有限公司 共 頁 第一頁
(一) 盈餘分配表
┌────────────────┬───────────────┬──┐
│項目 │金 額│備註│
│ ├───────┬───────┤ │
│ │小 計│合 計│ │
├────────────────┼───────┼───────┼──┤
│期初餘額 │ │ 〤，〤〤〤│ │
│加：本年度可供分配盈餘 │ │ │ │
│ 本年度稅後淨利 │ 〤，〤〤〤│ │ │
│ 減：處分資產利益轉列資本公積│ (〤〤〤) │ 〤〤〤│ │
│可供分配盈餘 │ │ 〤，〤〤〤│ │
│減： │ │ │ │
│ 提列法定盈餘公積 (註 1) │ (〤〤) │ │ │
│ 提列股東權益減項特別盈餘公積│ (〤〤) │ │ │
│ 分配項目： (註 2) │ │ │ │
│ 股東股息 │ (〤〤) │ │ │
│ 股東紅利--股票 │ (〤〤) │ │ │
│ --現金 │ (〤〤) │ │ │
│ 員工紅利 │ (〤〤) │ │ │
│ 董監事酬勞 │ (〤〤) │ (〤〤〤) │ │
│期末未分配盈餘 │ │ 〤〤〤│ │
└────────────────┴───────┴───────┴──┘
第一之一頁
註 1：法定盈餘公積提列方式及比例，應依公司法相關法令規定辦理。
註 2：請於備註欄敘明章程所訂盈餘分派次序及比率，並依法令及章程規定辦理。
註 3：依法令、章程或目的事業主管機關規定，須提列特別盈餘公積者或其他調整項
目，請自行斟酌增加。
(二) 資本公積及盈餘公積撥充資本金額計算明細表
┌─────────┬──┬───┬───┬───────────┬───
│項目 │增值│土地增│轉入公│歷年已辦撥充資本情形 │本次撥
│ │總額│值稅準│積金額├───┬───┬───┤資本前
│ │ │備 │ │年 度│年 度│年 度│積餘額
│ │ │ │ ├─┬─┼─┬─┼─┬─┤
│ │ │ │ │金│％│金│％│金│％│
│ │ │ │ │額│ │額│ │額│ │
├─────────┼──┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───
│一 資本公積 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (一) 資產重估增值│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1 年度重估│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2 年度重估│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ： │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (二) 土地調整增值│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1 年度調整│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2 年度調整│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (三) 合併溢額 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 小計 (一) 至│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (三) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (四) 超過票面金額│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 發行股票溢額│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1 年度現金│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 增資 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2 年度現金│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 增資 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (五) 處分資產溢價│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 收入 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (六) 受贈與之所得│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 小計 (四) 至│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (六) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│二 盈餘公積 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (一) 法定盈餘公積│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (二) 特別盈餘公積│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│合 計│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──┴───┴───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───
註：1 本次撥充資本佔該次現金增資超過票面金額發行股票所得之溢額比率；資產重
本公積金額之比率。
2 本次撥充資本佔公司實收資本額之比率。
單位：新台幣千元；％
─┬───────────┐
充│本次撥充資本情形 │
公├──┬────────┤
│金額│百分比 │
│ ├────┬───┤
│ │ (註 1) │(註 2)│
│ │ │ │
─┼──┼────┼───┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
─┴──┴────┴───┘
第一之二頁
估增值或土地調整增值等轉入資
(三) 最近年度及截止申報 (請) 時，取得或處分「公開發行公司取得或處分資產處
理要點」所列之資產且達公告申報標準者之相關資料。
(1) 取得資產
單位：新臺幣千元
┌─┬─────┬─┬─┬─┬───┬────────────┬─┬──┐
│標│取得日期 │取│實│交│與公司│交易對象為關係人者，其原│取│價格│
│的├─┬─┬─┤得│際│易│之關係│取得資料 │得│決定│
│物│訂│過│公│總│付│對│ ├──┬──┬───┬──┤目│之參│
│名│約│戶│告│價│款│象│ │日期│對象│與公司│價格│的│考依│
│稱│日│日│申│款│情│ │ │ │ │之關係│ │ │據 (│
│ │ │ │報│ │形│ │ │ │ │ │ │ │註) │
│ │ │ │日│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───┼──┼──┼───┼──┼─┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴──┴──┴───┴──┴─┴──┘
註：依規定應公告申報並需要鑑價報告或分析報告者，應於「價格決定之參考依據」
欄中，註明鑑價機構名稱、鑑價金額或證券分析專家姓名及分析結論。
(2) 處分資產
單位：新臺幣千元
┌───┬─────┬───┬───┬───┬─┬─┬─┬─┬─┬───┐
│標的物│處分日期 │原取得│出售總│實際收│帳│處│交│與│處│價格決│
│名 稱├─┬─┬─┤日 期│價 款│款情形│面│分│易│公│分│定之參│
│ │訂│過│公│ │ │ │價│損│相│司│目│考依據│
│ │約│戶│告│ │ │ │值│益│對│之│的│ (註) │
│ │日│日│申│ │ │ │ │ │人│關│ │ │
│ │ │ │報│ │ │ │ │ │ │係│ │ │
│ │ │ │日│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─┼─┼─┼───┼───┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─┴─┴─┴───┴───┴───┴─┴─┴─┴─┴─┴───┘
第二頁
註：依規定應公告申報並需要鑑價報告或分析報告者，應於「價格決定之參考依據」
欄中，註明鑑價機構名稱、鑑價金額或證券分析專家姓名及分析結論。
(四) 最近三年度及截至申報 (請) 時，向關係人取得不動產之相關資料
單位：新臺幣千元
┌───┬─────┬─┬─┬─────────┬─┬─┬─┬──┬──┐
│不動產│取得日期 │交│與│關係人取得資料 │取│實│設│鑑價│特別│
│名稱及├─┬─┬─┤易│公├─┬─┬───┬─┤得│際│算│機構│盈餘│
│座落地│訂│過│申│對│司│日│對│與公司│價│總│付│或│及鑑│公積│
│點 │約│戶│報│象│之│期│象│之關係│格│價│款│評│價金│提列│
│ │日│日│日│ │關│ │ │ │ │款│情│估│額 │及解│
│ │ │ │ │ │係│ │ │ │ │ │形│結│ │除情│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │果│ │形 │
├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───┼─┼─┼─┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │︵│(註 │(註 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │註│3) │4) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │1 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │︶│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴──┴──┤
│設算或評估結果說明：〔簽證會計師查核意見及其他佐證資料請詳見第 ～ 頁│
│ (註：請自行檢附)〕 │
│ (註：1) │
│ (註：2) │
└───────────────────────────────────┘
第三頁
註：1 應按「公開發行公司向關係人購買不動產處理要點」第肆、一點規定之方法設
算或評估，並檢附簽證會計師表示複核無誤之具體意見。
2 設算或評估結果均較實際交易價格為低者，應依「公開發行公司向關係人購買
不動產處理要點」第肆、二點規定佐證交易條件之合理性，並檢附客觀證據及
不動產專業鑑價機構與簽證會計師之具體意見。
3 申請補辦公開發行案件，如未經取得鑑價報告者，應洽請簽證會計師對價格合
理性表示意見。
4 申請「公開發行公司向關係人購買不動產之處理要點」第肆點規定評估涉有非
常規情事者，應註明特別盈餘公積之提列情形、是否解除，及解除之原因與依
據。
(五) 轉投資持股逾百分之五十之轉投資事業概況
┌───┬──┬──────┬─┬────┬──────┬───────┐
│轉投資│主要│投資股份 │會│股權淨值│最近一年度投│公司與轉投資公│
│公司名│營業├─┬─┬──┤計│ (或市價│資報酬 │司間有無互為背│
│稱 │ │金│股│持股│處│) ├──┬───┤書保證、資金融│
│ │ │額│數│比例│理│ │投資│分配股│通及其金額 │
│ │ │ │ │ │ │ │收入│利 │ │
├───┼──┼─┼─┼──┼─┼────┼──┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴─┴─┴──┴─┴────┴──┴───┴───────┘
第四頁
(六) 前次 (及前各次未完成) 增資 (現金增資 (含參與發行存託憑證) 或上市 (櫃
) 公司盈餘轉增資) 或發行公司債 (含海外公司債) 之資金運用情形及執行狀
況表
1 前次 (及前各次未完成) 增資或發行公司債之核准日期及文號：
(1) 目的事業主管機關：
(2) 財政部證期會：
2 前次 (及前各次未完成) 增資或發行公司債計畫變更之日期：
(1) 董事會通過日期：
(2) 輸入股市觀測站或網際網路日期：
(3) 公告申報日期：
(4) 提股東會報告日期：
3 本計畫所需資金總額：________________千元
4 資金來源：
(1) 現金增資______股，每股發行價格______元，總金額________千元；
(2) 發行公司債______千元；期限____年，利率____％；
(3) 貸款____________千元；方式__________，期限________年；
(4) 保留盈餘______千元。
(5) 其他__________千元；方式____________。
5 新增、汰舊換新機器設備安置地點： (請填詳細地址)
6 未支用資金用途：
7 資金支用情形及計畫執行狀況
┌────┬───────────┬──────────────────┐
│計畫項目│執行狀況 │進度超前或落後情形、原因及改進計畫 │
├────┼────┬──┬───┼──────────────────┤
│ │支用金額│預定│ │ (註：計畫執行完畢者，應說明計畫完成│
│ │ ├──┼───┤ 時期) │
│ │ │實際│ │ │
│ ├────┼──┼───┤ │
│ │執行進度│預定│ │ │
│ │ (％) ├──┼───┤ │
│ │ │實際│ │ │
│ ├────┼──┼───┤ │
│ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼───┤ │
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼──┼───┤ │
│ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼───┤ │
│ │ │ │ │ │
├────┼────┼──┼───┼──────────────────┤
│合 計│支用金額│預定│ │ │
│ │ ├──┼───┤ │
│ │ │實際│ │ │
│ ├────┼──┼───┤ │
│ │執行進度│預定│ │ │
│ │ (％) ├──┼───┤ │
│ │ │實際│ │ │
└────┴────┴──┴───┴──────────────────┘
第五頁
註：1 計畫項目請先依下列項目分類後，再列明細項目：
(1) 新建擴建、汰舊換新廠房設備
(2) 償還債務
(3) 充實營運資金
(4) 轉投資國內或海外事業
(5) 購併他公司
(6) 其他
2 計畫項目若為工程者，應列示工程執行進度。
3 若執行進度超前或落後達 10 ％以上者，請敘明超前或落後情形、原因及改進
計畫。
4 計畫執行完畢者，應說明計畫完成時期。【註：計畫執行完畢係指工程進度完
成或設備達可使用狀態】
(七) 本次增資 (現金增資或上市 (櫃) 公司盈餘轉增資) 或發行公司債計畫及資金
運用與預計可能產生效益表 (總括申報發行公司債者，請填列第一次募集資金
運用計畫，其餘得於分次追補發行時再行填列)
1 目的事業主管機關核准日期及文號：
2 本計畫所需資金總額：__________千元。
3 資金來源：
(1) 現金增資________股，每股發行價格________元，總金額______千元；
(2) 發行公司債______千元，年期____年，利率____％
(3) 貸款______千元，方式______，期限______年；
(4) 保留盈餘______千元。
(5) 其他________千元，方式：________。
4 新增、汰舊換新機器設備預計安置地點： (請填詳細地址)
5 計畫項目、運用進度：
單位：新臺幣千元
┌──┬──┬──┬───────────────────────┐
│計畫│預定│所需│預定資金運用進度 │
│項目│完成│資金├───────────┬───────────┤
│ │日期│總額│ 年度│ 年度│
│ │ │ ├──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┤
│ │ │ │第一│第二│第三│第四│第一│第二│第三│第四│
│ │ │ │季 │季 │季 │季 │季 │季 │季 │季 │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
第六頁
註 1：計畫項目請先依下列項目分類後，再列明細項目：
(1) 新建擴建、汰舊換新廠房設備
(2) 償還債務
(3) 充實營運資金
(4) 轉投資國內或海外事業
(5) 購併他公司
(6) 其他
6 預計可能產生效益
(1) 用於新建擴建、汰舊換新廠房設備或購併他公司者
預計可增加之產銷量、值、毛利、營業淨利及資金回收年限 (表列
資料請以計畫之預計可能產生效益年度起至預計可收回資金年限止
)
單位：
┌──┬────┬───┬───┬───┬──┬────┐
│年度│項 目│生產量│銷售量│銷售值│毛利│營業淨利│
├──┼────┼───┼───┼───┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │第
│ │ │ │ │ │ │ │七
│ │ │ │ │ │ │ │頁
└──┴────┴───┴───┴───┴──┴────┘
預估資金回收年限：______年
其他效益說明 (如產品品質、污染防治、成本減少………等)
(法源資訊編：「發行人募集與發行有價證券基本資料表」及「發行人募集與發行有
價證券案件檢查表」因此篇幅過大，無法全部建置融入系統，請參閱財政部證券暨
期貨管理委員會 90.04.20 (90) 台財證 (一) 字第 000993 號函)
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