┌─────────────┬────┬───────────┐
│評量指標                  │評估結果│備註                  │
├─────────────┼────┼───────────┤
│壹、股東權益              │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│1.公司是否已建立能確保股東│□是□否│請公司就（例如網站、年│
│  對公司重大事項享有充分知│□不適用│報資料）實際情形簡述之│
│  悉、參與及決定等權利之公│        │。                    │
│  司治理制度？            │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│2.公司是否依照公司法及相關│□是□否│內容請參考「股東會議事│
│  法令之規定召集股東會，並│□不適用│規則參考範例」。      │
│  制定完備之議事規則？    │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│3.董事會所召集之股東會，是│□是□否│應有股東會簽到紀錄或錄│
│  否有董事會過半數董事親自│□不適用│影照相等證明。        │
│  出席？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│4.公司是否依照公司法及相關│□是□否│股東對議案無異議部分，│
│  法令規定記載股東會議事錄│□不適用│宜記載「經主席徵詢全體│
│  ？                      │        │出席股東無異議照案通過│
│                          │        │」；股東對議案有異議並│
│                          │        │付諸表決者，應載明表決│
│                          │        │方式及表決結果。董事、│
│                          │        │監察人之選舉，應載明採│
│                          │        │票決方式及當選董事、監│
│                          │        │察人之當選權數。      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│5.股東會議事錄是否妥善保存│□是□否│                      │
│  至少 5  年，並於網站上充│□不適用│                      │
│  分揭露最近 1  年度資料？│        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│6.為確保股東權益，公司（含│□是□否│發言人及其代理人制度是│
│  網站）是否有專責人員妥善│□不適用│否確實建立。          │
│  處理股東建議、疑義及糾紛│        │                      │
│  事項？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│貳、董事會職能            │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│一、董事會結構            │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│1.公司是否設置至少 5  人以│□是□否│為避免增加發行公司作業│
│  上之適當董事會席次？    │□不適用│，在此敘述結論後，細節│
│                          │        │可索引至公司年報。    │
├─────────────┼────┼───────────┤
│2.公司董事間超過半數之席次│□是□否│檢視公司董事親屬表。  │
│  ，是否不具有配偶或二親等│□不適用│                      │
│  以內之親屬關係？        │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│3.公司董事長及總經理是否非│□是□否│檢視公司變更登記事項卡│
│  由同一人擔任？如董事長及│□不適用│及公開說明書。        │
│  總經理由同一人或互為配偶│        │                      │
│  或一等親屬擔任，是否增加│        │                      │
│  獨立董事席次？          │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│4.董事會成員是否於新任時或│□是□否│請提供相關證明。      │
│  任期中持續參加上市上櫃公│□不適用│                      │
│  司董事、監察人進修推行要│        │                      │
│  點所指定機構舉辦涵蓋公司│        │                      │
│  治理主題相關之財務、業務│        │                      │
│  、商務、會計或法律等進修│        │                      │
│  課程？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│二、獨立董事制度          │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│5.公司是否設置二人以上，並│□是□否│檢視公司年報或提供    │
│  不少於董事席次五分之一之│□不適用│MOPS  公司治理專區等相│
│  獨立董事？              │        │關聯結。              │
├─────────────┼────┼───────────┤
│6.公司如有設置常務董事者，│□是□否│                      │
│  常務董事是否包括一人以上│□不適用│                      │
│  且不少於常務董事席次五分│        │                      │
│  之一獨立董事？          │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│7.公司獨立董事選舉是否依公│□是□否│可參考「董事及監察人選│
│  司法第一百九十二條之一規│□不適用│任程序參考範例」。    │
│  定採候選人提名制？      │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│8.公司是否明定獨立董事之職│□是□否│可參考「獨立董事之職責│
│  責範疇及賦予行使職權之有│□不適用│範疇規則參考範例」。（│
│  關人力物力？            │        │是否確實訂立獨立董事職│
│                          │        │責範疇相關規定）      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│三、審計委員會及其他功能性│        │                      │
│    委員會                │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│9.公司是否有設置審計委員會│□是□否│                      │
│  ？審計委員會是否由全體獨│□不適用│                      │
│  立董事組成，其中一人為召│        │                      │
│  集人，且至少一人應具備會│        │                      │
│  計或財務專長？          │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│10. 公司是否已依相關法令訂│□是□否│相關內容可參考「審計委│
│    定審計委員會組織規程？│□不適用│員會組織規程參考範例」│
│                          │        │。（是否確實訂立審計委│
│                          │        │員會組織規程相關規定）│
├─────────────┼────┼───────────┤
│11. 就證券交易法第 14 條之│□是□否│                      │
│    5 所列事項，是否經審計│□不適用│                      │
│    委員會全體成員二分之一│        │                      │
│    以上同意，並提董事會決│        │                      │
│    議？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│12. 公司是否負擔審計委員會│□是□否│                      │
│    或其獨立董事成員代表公│□不適用│                      │
│    司委任律師、會計師或其│        │                      │
│    他專業人員就行使職權有│        │                      │
│    關之事項為必要之查核或│        │                      │
│    提供諮詢之費用？      │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│四、董事會議事規則及決策程│        │                      │
│    序                    │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│13. 公司是否已依公開發行公│□是□否│相關內容可參考「董事會│
│    司董事會議事辦法訂定董│□不適用│議事規範參考範例」。  │
│    事會議事規範？        │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│14. 公司是否已依公開發行公│□是□否│相關內容可參考「董事會│
│    司董事會議事辦法規定，│□不適用│議事規範參考範例」。  │
│    明定在董事會休會期間授│        │                      │
│    權行使董事會職權之授權│        │                      │
│    層級、內容或事項，不得│        │                      │
│    概括授權？            │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│15. 公司是否於董事會議事規│□是□否│董事對於會議事項，與其│
│    範明訂董事自行迴避事項│□不適用│自身或代表之法人有利害│
│    ？                    │        │關係，致有害於公司利益│
│                          │        │之虞者，不得加入討論及│
│                          │        │表決，並不得代理其他董│
│                          │        │事行使其表決權。相關內│
│                          │        │容可參考「董事會議事規│
│                          │        │範參考範例」。        │
├─────────────┼────┼───────────┤
│16. 公司是否至少每季召開一│□是□否│依法令規定召開，程序無│
│    次董事會？            │□不適用│瑕疵部份              │
├─────────────┼────┼───────────┤
│17. 公司董事會之召集是否載│□是□否│                      │
│    明召集事由於 7  日前通│□不適用│                      │
│    知各董事及監察人，並提│        │                      │
│    供足夠之會議資料，於召│        │                      │
│    集通知時一併寄送？    │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│18. 獨立董事就證券交易法第│□是□否│請提供相關聯結。      │
│    14  條之 3  所列事項，│□不適用│                      │
│    如有反對意見或保留意見│        │                      │
│    ，是否已於董事會議事錄│        │                      │
│    載明，並於董事會之日起│        │                      │
│    2 日內於主管機關指定之│        │                      │
│    資訊申報網站辦理公告申│        │                      │
│    報？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│19. 董事會之開會過程是否全│□是□否│                      │
│    程錄音或錄影，並至少保│□不適用│                      │
│    存 5  年？另以視訊會議│        │                      │
│    召開董事會者，其會議錄│        │                      │
│    音、錄影資料是否永久保│        │                      │
│    存？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│參、資訊透明度            │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│1.公司過去 1  年是否未有因│□是□否│本指標攸關公司對資訊揭│
│  違反資訊揭露相關法規而受│□不適用│露相關法規的遵循情形，│
│  主管機關處分？          │        │以主管機關處分紀錄為評│
│                          │        │鑑依據。              │
├─────────────┼────┼───────────┤
│2.公司是否於證交法所定期限│□是□否│本指標攸關公司對定期公│
│  內公告並申報財務報告？  │□不適用│開資訊揭露之時效性，因│
│                          │        │此本指標以是否超過申報│
│                          │        │期限為參考標準，期限內│
│                          │        │申報但於申報期限後再行│
│                          │        │申請更正資料者視同逾期│
│                          │        │申報。                │
├─────────────┼────┼───────────┤
│3.公司財務報告所使用的會計│□是□否│本指標攸關受評公司財務│
│  原則是否與國內一般公認會│□不適用│資訊的透明度。若有財務│
│  計原則一致，並依公開發行│        │報告重編情形者，本指標│
│  公司年報應行記載事項準則│        │不予計分。            │
│  等相關規定揭露？        │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│4.公司董事會之全體董事合計│□是□否│公司於收受內部人持股轉│
│  持股比例是否符合法令規定│□不適用│讓申報書後，應於當日  │
│  ？各董事股份轉讓之限制、│        │17  時 30 分前輸入。另│
│  質權之設定或解除及變動情│        │公司於每月 15 五日前申│
│  形是否依相關規定辦理，充│        │報上月份股權異動資料；│
│  分揭露資訊？            │        │其質權設定及解質於異動│
│                          │        │後 5  日內申報。      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│5.公司是否建立公開資訊之網│□是□否│請公司提供相關連結（是│
│  路申報作業系統，指定專人│□不適用│否設專人處理，其代理人│
│  負責公司資訊之蒐集及揭露│        │是否了解資訊申報相關作│
│  工作，以確保可能影響股東│        │業系統）              │
│  及利害關係人決策之資訊，│        │                      │
│  能夠及時允當揭露？      │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│6.公司是否選派全盤瞭解公司│□是□否│上市上櫃公司應設有一人│
│  各項財務、業務或能協調各│□不適用│以上之代理發言人，且任│
│  部門提供相關資料，並能單│        │一代理發言人於發言人未│
│  獨代表公司對外發言者，擔│        │能執行其發言職務時，應│
│  任公司發言人及代理發言人│        │能單獨代理發言人對外發│
│  ，並訂統一發言程序，要求│        │言，但應確認代理順序，│
│  管理階層與員工保守財務業│        │以免發生混淆情形。    │
│  務機密，不得擅自任意散布│        │                      │
│  訊息？                  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│7.公司是否運用網際網路之便│□是□否│網站所列資料應詳實正確│
│  捷性架設網站，建置公司財│□不適用│並即時更新，以避免有誤│
│  務業務相關資訊及公司治理│        │導之虞，並宜提供英文版│
│  資訊，以利股東及利害關係│        │相關資訊。            │
│  人等參考？              │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│肆、內控內稽制度          │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│1.公司是否建立有效之內部控│□是□否│檢視會計師出具之內控專│
│  制制度，並隨時檢討改進？│□不適用│審報告、會計師內控建議│
│                          │        │函、董事會議事錄及相關│
│                          │        │改進措施。            │
├─────────────┼────┼───────────┤
│2.該公司各部門是否確實執行│□是□否│董事會及管理階層是否定│
│  內部控制制度自行檢查；稽│□不適用│期檢討各部門內部控制制│
│  核單位是否確實執行內部稽│        │度自行檢查結果及稽核單│
│  核工作？                │        │位之稽核報告（檢討是否│
│                          │        │有效所採取的程序），監│
│                          │        │察人是否關注及監督？  │
├─────────────┼────┼───────────┤
│3.是否重視內部稽核單位及人│□是□否│檢視董事會議事錄（內部│
│  員，並賦與充分權限？且內│□不適用│稽核主管及人員是否依規│
│  稽人員是否具有良好聲譽？│        │定任命且具備足以勝任其│
│                          │        │職務之學經歷）及內部稽│
│                          │        │核細則是否明確授權。  │
├─────────────┼────┼───────────┤
│4.公司取得或處分資產、從事│□是□否│                      │
│  衍生性商品交易、資金貸與│□不適用│                      │
│  他人、為他人背書或提供保│        │                      │
│  證等重大財務業務行為，是│        │                      │
│  否有依相關法令規定辦理，│        │                      │
│  並訂定相關作業程序，提報│        │                      │
│  股東會？                │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│5.公司與關係企業是否就主要│□是□否│檢視相關風險管控機制，│
│  往來銀行、客戶及供應商妥│□不適用│並了解是否確實執行（公│
│  當辦理綜合之風險評估，實│        │司賴以辨認、評估及管理│
│  施必要之控管機制？      │        │所面對的重大風險所採取│
│                          │        │的程序）              │
├─────────────┼────┼───────────┤
│伍、經營策略              │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│1.是否建立公司策略目標及完│□是□否│是否明確並確實向員工宣│
│  整的企業價值觀？        │□不適用│導。                  │
├─────────────┼────┼───────────┤
│2.是否清楚地定義核心事業，│□是□否│檢視公司合併財務報表及│
│  並專注於本業？          │□不適用│產品別營收報表。      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│3.具股權性質之有價證券發行│□是□否│查閱公司董事會議事錄、│
│  是否審慎規劃（對會稀釋股│□不適用│增資效益評估報告及執行│
│  東權益工具的發行採保留態│        │情形相關資料（資金運用│
│  度）？                  │        │進度及實際增資效益）。│
├─────────────┼────┼───────────┤
│4.負債管理是否適宜，僅針對│□是□否│財務槓桿運用是否妥當且│
│  有適當報酬的計劃舉債？  │□不適用│具有效益（資產報酬率是│
│                          │        │否大於借款利率）。    │
├─────────────┼────┼───────────┤
│5.公司如有併購，是否於董事│□是□否│反應公司有不當管理、早│
│  會充分討論，事前是否保密│□不適用│期決策不當或隱含損失。│
│  ？                      │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│陸、利害關係人與社會責任  │        │                      │
├─────────────┼────┼───────────┤
│1.公司與關係企業間之人員、│□是□否│公司與關係企業之財務業│
│  資產及財務之管理權責是否│□不適用│務是否獨立且無共同共同│
│  明確化，並確實辦理風險評│        │使用貸款額度而無法明確│
│  估及建立適當之防火牆？  │        │劃分。                │
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│2.公司與關係企業間有業務往│□是□否│                      │
│  來者，是否各就相互間之財│□不適用│                      │
│  務業務相關作業規章訂定具│        │                      │
│  體書面制度，經股東會通過│        │                      │
│  ，並確實執行？對於簽約事│        │                      │
│  項是否明確訂定價格條件與│        │                      │
│  支付方式？前述之作業辦法│        │                      │
│  與其他同業比較是否無異常│        │                      │
│  現象？                  │        │                      │
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│3.董事或經理人是否未為自己│□是□否│                      │
│  或他人為屬於公司營業範圍│□不適用│                      │
│  內之行為？              │        │                      │
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│4.公司於去年兩年內是否未因│□是□否│檢視公司是否關注消費者│
│  任何消費者事件而受到行政│□不適用│權益。                │
│  院公平交易委員會或各縣市│        │                      │
│  政府以消保法或其它法令處│        │                      │
│  罰？                    │        │                      │
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│5.公司於去年兩年內是否未因│□是□否│檢視公司是否關注社區環│
│  任何重大不當行為受主管機│□不適用│保及公益問題。        │
│  關處罰？（例如因環保或稅│        │                      │
│  務等問題受環保機關或稅務│        │                      │
│  機關等處罰）            │        │                      │
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│6.是否制訂員工績效獎勵計劃│□是□否│公司於去年兩年內是否未│
│  、清楚公平的員工雇用政策│□不適用│因任何重大勞資問題或重│
│  且未雇用未成年童工？    │        │大違反勞工法令而受主管│
│                          │        │機關處罰？公司離職率與│
│                          │        │同業比較是否無重大差異│
│                          │        │？                    │
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│7.是否採行有效措施處罰違法│□是□否│就實際情形簡述，並提供│
│  失職人員及處理經營失當情│□不適用│相關資料（有錯誤管理之│
│  事（特別是董事會與高階管│        │有效處理方式及紀錄）  │
│  理者）？                │        │                      │
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