綜合證券商申請以自有資金投資創業投資事業案件檢查表
證券商名稱：______________股份有限公司 證券商代號：__________
本公司收文日期：____年____月____日
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│ │證券商自行│交易所查核│備│
│ │檢查結果 │意見 │ │
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│項 目│符合│不符│符合│不符│ │
│ │規定│規定│規定│規定│註│
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│壹 申請證券商是否為經營承銷、自│是□│否□│是□│否□│ │
│ 營及經紀業務之綜合證券商。 │ │ │ │ │ │
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│貳 該投資案是否於事實發生之日起│是□│否□│是□│否□│ │
│ 二日內提出申請。 │ │ │ │ │ │
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│參 是否檢齊下列申請書件： │是□│否□│是□│否□│ │
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│ (一) 是否檢送董事會或股東會通過│是□│否□│是□│否□│ │
│ 轉投資創業投資事業之議事錄│ │ │ │ │ │
│ 。 │ │ │ │ │ │
│ 董事會日期： 年 月 日或│ │ │ │ │ │
│ 股東會日期： 年 月 日 │ │ │ │ │ │
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│ (二) 1 是否檢送最近一期經會計師│是□│否□│是□│否□│ │
│ 查核簽證或核閱之財務報告│ │ │ │ │ │
│ 及申請日前一月份月計表。│ │ │ │ │ │
│ 2 是否檢送加計本次擬投資金│是□│否□│是□│否□│ │
│ 額後之資本適足比率試算資│ │ │ │ │ │
│ 料。 │ │ │ │ │ │
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│ (三) 是否檢送投資計畫書： │是□│否□│是□│否□│ │
│ 應含投資目的、預期效益評估│ │ │ │ │ │
│ 、資金來源、資金回收計畫等│ │ │ │ │ │
│ 項目。 │ │ │ │ │ │
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│ (四) 是否檢送所轉投資創業投資事│是□│否□│是□│否□│ │
│ 業之財務、業務資料：含創業│ │ │ │ │ │
│ 投資事業簡介、公司組織、營│ │ │ │ │ │
│ 業項目、主要經理人之履歷、│ │ │ │ │ │
│ 資本及股份、股權結構、會計│ │ │ │ │ │
│ 處理方法、原始投資金額、投│ │ │ │ │ │
│ 資損益、未來三年財務預測、│ │ │ │ │ │
│ 最近一期經會計師查核簽證或│ │ │ │ │ │
│ 核閱之財務報告、最近一個月│ │ │ │ │ │
│ 自行編製之資產負債表、損益│ │ │ │ │ │
│ 表及重要財務比率分析表、再│ │ │ │ │ │
│ 轉投資事業之名稱及持股情形│ │ │ │ │ │
│ 。 │ │ │ │ │ │
│ (上開資料，如係因設立認股│ │ │ │ │ │
│ 之情形而無法出具者，得免檢│ │ │ │ │ │
│ 附。) │ │ │ │ │ │
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│ (五) 所轉投資創投事業係委託經營│是□│否□│是□│否□│ │
│ 管理者，是否檢送受託管理公│ │ │ │ │ │
│ 司之基本資料及其主要經理人│ │ │ │ │ │
│ 之履歷。 │ │ │ │ │ │
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│ (六) 是否檢送其他經主管機關規定│是□│否□│是□│否□│ │
│ 應提出之文件。 │ │ │ │ │ │
│ 文件名稱： │ │ │ │ │ │
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│肆 申請證券商財務資料是否符合下│是□│否□│是□│否□│ │
│ 列規定： │ │ │ │ │ │
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│ (一) 轉投資創業投資事業之總金額│是□│否□│是□│否□│ │
│ ，是否未超過證券商最近期經│ │ │ │ │ │
│ 會計師查核簽證或核閱財務報│ │ │ │ │ │
│ 告之淨值百分之五。 │ │ │ │ │ │
│ A.轉投資創業投資事業之總金│ │ │ │ │ │
│ 額： 仟元 │ │ │ │ │ │
│ B.證券商最近期淨值 仟元│ │ │ │ │ │
│ A/B = ﹪ │ │ │ │ │ │
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│ (二) 1 證券商持有創業投資事業之│是□│否□│是□│否□│ │
│ 股份，是否未逾該創業投資│ │ │ │ │ │
│ 事業已發行股份之百分之十│ │ │ │ │ │
│ 。 │ │ │ │ │ │
│ A.證券商持有創業投資事業│ │ │ │ │ │
│ 之股數 股 │ │ │ │ │ │
│ B.該創業投資事業已發行股│ │ │ │ │ │
│ 數 股 │ │ │ │ │ │
│ A/B= ﹪ │ │ │ │ │ │
│ 2 證券商轉投資創業投資事業│是□│否□│是□│否□│ │
│ ，是否符合證券交易法第五│ │ │ │ │ │
│ 十一條規定。 │ │ │ │ │ │
│ (證券商之董事、監察人或│ │ │ │ │ │
│ 經理人不得兼為創業投資事│ │ │ │ │ │
│ 業之董事、監察人或經理人│ │ │ │ │ │
│ ) │ │ │ │ │ │
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│ (三) 1 證券商投資創業投資事業總│ │ │ │ │ │
│ 金額，是否計入證券商管理│ │ │ │ │ │
│ 規則第十八條第四款有關經│ │ │ │ │ │
│ 主管機關核可購買有價證券│ │ │ │ │ │
│ 及轉投資證券、期貨、金融│ │ │ │ │ │
│ 等相關事業之投資總金額中│ │ │ │ │ │
│ 。 │是□│否□│是□│否□│ │
│ 2 上開投資總金額合計是否未│ │ │ │ │ │
│ 超過資本淨值之百分之四十│ │ │ │ │ │
│ ，且其中具有股權性質之投│ │ │ │ │ │
│ 資，其投資總金額是否未超│ │ │ │ │ │
│ 過實收資本額之百分之四十│ │ │ │ │ │
│ 。 │是□│否□│是□│否□│ │
│ A.申請證券商對外轉投資總│ │ │ │ │ │
│ 額 仟元 │ │ │ │ │ │
│ B.申請證券商具有股權性質│ │ │ │ │ │
│ 之投資總額 仟元 │ │ │ │ │ │
│ C.申請證券商淨值 仟元│ │ │ │ │ │
│ D.申請證券商實收資本額 │ │ │ │ │ │
│ 仟元 │ │ │ │ │ │
│ A/C= ﹪ │ │ │ │ │ │
│ B/D= ﹪ │ │ │ │ │ │
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│ (四) 最近期自有資本適足比率於加│是□│否□│是□│否□│ │
│ 計該項轉投資創業投資之金額│ │ │ │ │ │
│ 試算後之比率，是否未低於百│ │ │ │ │ │
│ 分之二百。 │ │ │ │ │ │
│ 加計後最近期自有資本適足比│ │ │ │ │ │
│ 率 ﹪ │ │ │ │ │ │
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申請證券商名稱 (用印) ： 台灣證券交易所：
主管、副主管：
申請證券商負責人簽章 (用印) ： 組長、副組長：
經辦人員：
申請證券商聯絡人姓名及電話：
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