發行認購 (售) 權證資格認可申請書
受文者：台灣證券交易所股份有限公司
主  旨：本機構擬發行認購 (售) 權證並在　貴公司市場上買賣，茲依發
        行人申請發行認購 (售) 權證處理準則第四條有關申請核給發行
        認購 (售) 權證資格證明及　貴公司相關章則之規定，檢具規定
        附件二份，請　貴公司惠予審查，並轉報行政院金融監督管理委
        員會審核。
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│申請機構名稱│            │國籍及總公司所在│              │
│            │            │地              │              │
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│設立日期│                                                  │
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│申請日期：中華民國  年  月  日                              │
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│備註    │                                                  │
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│附│一、發行人無「發行人申請發行認購 (售) 權證處理準則」第七│
│件│    條所訂情事之聲明書及證明文件。                      │
│  │二、發行人最近二年度經會計師查核簽證之財務報告，申請日逾│
│  │    年度六個月者，應加送經會計師查核簽證或核閱之上半年度│
│  │    財務報告 (外國機構得依所屬國法令規定之格式編製，並應│
│  │    由中華民國會計師就中華民國與外國機構所屬國所適用會計│
│  │    原則之差異及其對財務報告之影響表示意見) 。          │
│  │三、發行人之信用評等證明文件。                          │
│  │四、發行人檢送之最近期財務報告時點為止，其衍生性商品之部│
│  │    位、現值、價格評估方式。                            │
│  │五、風險管理制度及預定之風險沖銷策略。                  │
│  │六、律師出具之法律意見書。                              │
│  │七、發行人屬外國機構者，董事會同意函或履約保證切結書及在│
│  │    中華民國境內指定訴訟、行政爭訟或非訟代理人證明文件。│
│  │八、外國發行人係透過直接或間接持股百分之百之子公司在中華│
│  │    民國境內設立分支機構者，與該中華民國境內分支機構所簽│
│  │    訂之代理契約約定事項。                              │
│  │九、發行人委託外國機構擔任風險管理機構或發行人屬外國機構│
│  │    者，外匯業務主管機關之同意函。                      │
│  │十、公司變更登記後之證明文件或目的事業主管機關許可證照影│
│  │    本。                                                │
│  │十一、其他經主管機關及證券交易所規定之文件。            │
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│  申請機構：                                                │
│  住址：                                                    │
│  電話：                                                    │
│  法定代理人：            簽章 (聯絡人及電話：             )│
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一、本申請書應檢送一式二份 (包含正本一份，副本一份)
二、本申請書暨附件應以長二十九．七公分、寬二十一公分用紙 (即影印
    紙Ａ４) 印製、裝訂成冊，並於封面註明申請書件之字樣、及發行人
    名稱、住址、電話。各類書件應編製目錄，於各項上方標明頁數，依
    前項規定裝訂成冊後，並編總目錄，於各頁下方標明頁數。
三、審查期間若須更動資料，應以對照表方式說明且註明更動項木及原因
    。
四、附件資料如為外文者，應附中譯文。