股份有限公司（以下簡稱□受託機構□特殊目的公司）向臺灣證券交易所
股份有限公司（以下簡稱證券交易所）為其奉准公開招募發行之□受益證
券□資產基礎證券申請在證券交易所上市，依證券交易法第一百四十一條
之規定，按證券交易所有價證券上市契約準則所定事項，經雙方同意訂立
本契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如左：
第一條  □受託機構□特殊目的公司依本契約初次申請上市之□受益證券
        □資產基礎證券計有：
        ┌──────┬──┬────┬────┬────┬─┐
        │受益證券＼資│發行│發行單位│發行面額│發行總額│備│
        │產基礎證券名│日期│數 (張) │ (元)   │額 (元) │考│
        │稱          │    │        │        │        │  │
        ├──────┼──┼────┼────┼────┼─┤
        │1.          │    │        │        │        │  │
        │2.          │    │        │        │        │  │
        └──────┴──┴────┴────┴────┴─┘
        上市□受益證券□資產基礎證券嗣後如有增或內容變更，其經證
        券交易所同意後之受益證券或資產基礎證券上市申請書，或上市
        受益證券或資產基礎證券內容變更申請書所載之上市受益證券或
        資產基礎證券增減，或內容變更事項，作為本受益證券或資產基
        礎證券上市契約之一部份。
第二條  □受託機構□特殊目的公司及證券交易所應遵守有關法令及證券
        交易所章則暨公告事項之規定。
第三條  □受託機構□特殊目的公司於本上市契約生效後，應依「臺灣證
        券交易所股份有限公司有價證券上市費費率表」所列上市費標準
        ，於初次上市時及以後每年一月份內，向證券交易所繳付受益證
        券或資產基礎證券上市費。        
第四條  本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，並由□受託機構□特
        殊目的公司及證券交易所各執乙份。
第五條  本契約應報請主管機關備查。
                                   立約人
                                   受託機構（特殊目的公司）：
                                   代表人：
                                   地址：
                                   臺灣證券交易所股份有限公司：
                                   代表人：
                                   地址：

中        華        民         國         年        月        日