__________股份有限公司（以下簡稱發行人）依證券交易法第一百三十九
條規定，向臺灣證券交易所股份有限公司（以下簡稱證券交易所）為其奉
准募集發行指數投資證券申請在證券交易所上市，依同法第一百四十一條
之規定，按證券交易所有價證券上市契約準則所定事項，經雙方同意訂立
契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如下： 

第一條  發行人依本契約初次申請上市之指數投資證券如下：
        ┌────┬────┬───┬────┬────┬──┐
        │指數投資│發行日期│發行單│發行總　│上市期間│備考│
        │證券名稱│        │位數  │額（元）│　 　 　│    │
        ├────┼────┼───┼────┼────┼──┤
        │        │        │      │        │        │    │
        └────┴────┴───┴────┴────┴──┘
        前項上市指數投資證券嗣後如有增減或內容變更者，其經證券交
        易所同意後之指數投資證券上市申請書或上市指數投資證券內容
        變更申請書所載之上市指數投資證券增減或內容變更事項，作為
        本指數投資證券上市契約之一部份。
第二條  證券相關法令、證券交易所章則暨公告事項規定均為指數投資證
        券上市契約之一部分，發行人及證券交易所皆應遵守之。
第三條  發行人於本契約生效後，應依證券交易所訂定之「臺灣證券交易
        所股份有限公司有價證券上市費費率表」所列指數投資證券上市
        費標準，於初次上市時及以後每年一月份內，向證券交易所繳付
        指數投資證券上市費。
第四條  本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，餘由發行人及證券交
        易所各執乙份。
第五條  本契約應經請主管機關備查。

                                      立  約  人
                                      發  行  人：
                                      代  表  人：
                                      地　　　址：
                                      臺灣證券交易所股份有限公司
                                      代  表  人：
                                      地　　　址：

        中  華  民  國        年          月          日