機構 (以下簡稱發行人) 依證券交易法第一百三十九條規定，向臺
灣證券交易所股份有限公司 (以下簡稱證券交易所) 為其奉准公開發行之
認購 (售) 權證申請在證券交易所上市，依同法第一百四十一條之規定；
暨證券交易所認購 (售) 權證上市契約準則所規定事項，經雙方同意訂立
本契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如下：
第一條  發行人依本契約申請上市之認購 (售) 權證之相關事項：
        ┌─────────┬────────────────┐
        │發行日期          │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │種類              │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │標的證券或證券組合│                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │發行單位總數      │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │原始行使比例      │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │發行價格          │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │存續期間          │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │原始履約價格      │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │履約期間 (或日期) │                                │
        ├─────────┼────────────────┤
        │其他發行條件      │                                │
        └─────────┴────────────────┘
第二條  證券相關法令、證券交易所章則暨公告事項規定均為認購 (售) 
        權證上市契約之一部分，發行人及證券交易所皆應遵守之。
第三條  發行人於上市契約奉主管機關核准後，應依證券交易所訂定之認
        購 (售) 權證上市費費率標準，於初次上市時及以後每年開始一
        個月內，向證券交易所繳付認購 (售) 權證上市費。
第四條  證券交易所依據有關法令、證券交易所章則規定或基於其他足以
        影響市場秩序或投資人權益之原因而認為有必要時，得對上市之
        認購 (售) 權證予以變更交易方式或於報請主管機關核准後停止
        其買賣或終止其上市。
第五條  因認購(售)權證上市契約所生之爭議，以仲裁方式解決之，並準
        用證券交易法及證券交易所營業細則有關仲裁之辦理。
第六條  本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，餘分由發行人及證券
        交易所存執。
第七條  本契約於報請主管機關核准後生效。
        ┌────────────────┐
        │本契約經報奉財政部證券暨期貨管理│
        │委員會      年  月  日 (  ) 台財│
        │證第            號函核准生效    │
        └────────────────┘

                              立約人
                                    發行人：
                                    法定代理人：
                                    地址：
                                    臺灣證券交易所股份有限公司
                                    法定代理人：
                                    地址：
中       華       民          國        年         月         日