__________機構（以下簡稱發行人）依證券交易法第一百三十九條規定，
向臺灣證券交易所股份有限公司（以下簡稱證券交易所）為其奉准公開發
行之認購（售）權證申請在證券交易所上市，依同法第一百四十一條之規
定，暨證券交易所有價證券上市契約準則所規定事項，經雙方同意訂立本
契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如下：
第一條  發行人依本契約申請上市之認購（售）權證相關事項：
        ┌──────────┬───────────────┐
        │發行日期（增額發行請│                              │
        │填初次發行日期）    │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │增額發行權證簡稱（初│                              │
        │次發行免填）        │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │增額發行權證代號（初│                              │
        │次發行免填）        │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │種類                │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │標的或其組合        │                              │
        │                    │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │發行單位總數（增額發│                              │
        │行請填增額發行數量）│                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │行使比例            │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │發行價格            │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │存續期間            │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │履約價格（點數）    │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │履約期間（或日期）  │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │其他發行條件        │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │流動量提供者名稱    │                              │
        ├──────────┼───────────────┤
        │流動量提供者報價方式│                              │
        └──────────┴───────────────┘
        上市認購（售）權證嗣後如因發行計畫內容調整或變更，其經證
        券交易所同意後之認購（售）權證上市申請書所載之上市認購（
        售）權證調整或變更事項，亦視為本認購（售）權證上市契約書
        之一部分。
第二條  證券相關法令、證券交易所章則暨公告事項規定均為認購（售）
        權證上市契約之一部分，發行人及證券交易所皆應遵守之。
第三條  發行人於上市契約生效後，應依「臺灣證券交易所股份有限公司
        有價證券上市費費率表」所列上市費標準，於上市時向證券交易
        所繳付認購（售）權證上市費。
第四條  證券交易所依據有關法令、證券交易所章則規定或基於其他足以
        影響市場秩序或投資人權益之原因而認為有必要時，得對上市之
        認購（售）權證予以變更交易方式或暫停交易，並應於執行後一
        個月內報請主管機關備查；或予以停止買賣或終止上市，並報請
        主管機關備查。
第五條  本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，餘分由發行人及證券
        交易所存執。
第六條  本契約應報請主管機關備查。
                                      立約人
                                      發行人：
                                      代表人：
                                      地  址：
                                      臺灣證券交易所股份有限公司
                                      代表人：
                                      地  址：

          中華民國        年        月        日