機構（以下簡稱發行人）依證券交易法第一百三十九條規定，
向臺灣證券交易所股份有限公司（以下簡稱證券交易所）為其奉准公開發
行之認購（售）權證申請在證券交易所上市，依同法第一百四十一條之規
定，暨證券交易所認購（售）權證上市契約準則所規定事項，經雙方同意
訂立本契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如下：

第一條  發行人依本契約申請上市之認購（售）權證相關事項：
        ┌──────────────┬───────────┐
        │發行日期                    │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │種類                        │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │標的指數、標的證券或證券組合│                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │發行單位總數                │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │原始行使比例                │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │發行價格                    │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │存續期間                    │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │原始履約價格（指數）        │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │履約期間（或日期）          │                      │
        ├──────────────┼───────────┤
        │其他發行條件                │                      │
        └──────────────┴───────────┘
        上市認購（售）權證嗣後如因發行計畫內容調整或變更，其經證
        券交易所同意後之認購（售）權證上市申請書所載之上市認購（
        售）權證調整或變更事項，亦視為本認購（售）權證上市契約書
        之一部分。
第二條  證券相關法令、證券交易所章則暨公告事項規定均為認購（售）
        權證上市契約之一部分，發行人及證券交易所皆應遵守之。
第三條  發行人於上市契約生效後，應依證券交易所訂定之認購（售）權
        證上市費費率標準，於初次上市時向證券交易所繳付認購（售）
        權證上市費。
第四條  證券交易所依據有關法令、證券交易所章則規定或基於其他足以
        影響市場秩序或投資人權益之原因而認為有必要時，得對上市之
        認購（售）權證予以變更交易方式或暫停交易，並應於執行後一
        個月內報請主管機關備查；或予以停止買賣或終止上市，並報請
        主管機關備查。
第五條  因認購（售）權證上市契約所生之爭議，以仲裁方式解決之，並
        準用證券交易法及證券交易所營業細則有關仲裁之辦理。
第六條  本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，餘分由發行人及證券
        交易所存執。
第七條  本契約應報請主管機關備查。

                                      立約人
                                      發行人：
                                      負責人：
                                      地  址：
                                      臺灣證券交易所股份有限公司
                                      負責人：
                                      地  址：

          中華民國        年        月        日